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通过模拟推进产科质量改进

应对当今的重大挑战

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产科护理是医疗保健领域中最复杂、高风险的领域之一,也是最受关注的领域之一。有效处理诸如产后出血和高血压疾病等紧急情况需要一个强有力的护理系统。

然而,许多最紧迫的挑战来源于系统层面的缺口:支持(或阻碍)安全、有效护理的结构、流程和资源。

对于妇产科领导者、风险管理人员和质量团队来说,最终目标不仅是减少可预防的伤害,还要加强能够实现一致的、以患者为中心的产科护理的系统和团队合作能力——确保及时识别、预防和管理并发症。

模拟提供了一条前进的道路。在产科领域,经验至关重要,但需要多年时间来积累。等待积累低频、高危事件的经验并不是一种可靠的准备方式。


“模拟在医疗保健中的价值在于它可以将罕见事件变为所需的任何频率。可以进行计划、重复并进行评估。其力量是巨大的,是高性能行业工作者的重要工具。
 
这些团队可以排练‘不可能’的事件——测试团队承受力,减少混乱,优化流程。因此,当类似的情况发生时,我们能够完全做好准备。”1

- Andrew Petrosoniak, MD, MSc (Med Ed), FRCPC
加拿大多伦多圣米迦勒医院急诊医生和创伤团队负责人

 

利用模拟在安全、可控的环境中重现关键产科事件,可以暴露工作流程、协议和资源中的弱点。这使您能够在影响真实患者之前解决系统层面的问题。

在本文中,我们探讨了当今产科领域的一些主要挑战以及模拟如何帮助创建更安全的系统。

woman holding a phone with camera turned towards three nurses working, using SimCapture

产后出血 (PPH)

你了解这些统计数据。你每天都在经历它们。 

 

全球约有1400万女性经历产后出血(PPH)。2  
全球约有70,000名孕产妇死于产后出血(PPH)。

 

系统挑战:护理升级的延误、角色混淆、团队协作不足、流程问题或资源限制常常阻碍对产后出血的及时反应。这些是系统设计的缺陷,并不一定是个人技能的问题。 

模拟的帮助:模拟已经证明能够提高产后出血处理表现4 使用高仿真的母体及分娩模拟器可以让您的团队共同完成一个逼真的产后出血场景。 

检查您的大规模输血流程、沟通交接和升级处理流程。您将能够发现瓶颈存在的地方,并找到需要的系统改进,以确保无缝、协调的响应。 

一个真实的例子 

 

Pullman地区医院模拟了一次产后出血的情景。通过模拟,他们能够捕获关键的绩效数据,包括从实验室订购和接收血液所需的时间。各项行动与时间以及失血量进行对比和评估。 
 
绩效数据揭示,获取血液所需的时间还有改进的空间。这是许多医院都存在的问题。 
 
通过获得与他们医院具体相关的客观数据,他们能够找到在质量保证和绩效改进(QAPI)计划中需要重点关注的方向。利用这些数据,他们设定目标、进行改进,并再次进行模拟,帮助他们在几个月后测量进展。 
 
结果非常显著:

“六个月后,当我们进行了一次儿科创伤模拟,并需要订购血液时,可以清楚地看到获取血液的速度有了极大的提升。这一切都是因为那次模拟和我们实施的流程改进,才带来了如此大的改变。

- Amber Roberts, MSN, RN
Pullman地区医院教育协调员

Amber Roberts circle

 

Practicing measuring blood pressure on MamaAnne

子痫前期和高血压疾病

妊娠期高血压疾病 (HDPs) 全球影响5-10% 的妊娠。5


系统挑战
:问题的产生通常并非因为缺乏知识,而是由于不明确的升级流程、漏诊的诊断线索以及糟糕的沟通。 

模拟的帮助:一个高保真 孕妇及分娩模拟器 能够重现子痫前期和高血压疾病场景,使您能够解决系统挑战。在这种无风险环境中,可以测试监控系统、升级流程和专家可用性等因素。随着问题被发现并解决,模拟器可再次使用,以测试缓解策略的实际效果。 

为了加深场景的影响,可与 模拟管理和记录系统结合使用,效果极佳。这些平台通过自动记录会话视频,让您详细回顾工作流程、沟通交接和升级过程。 

内置的人工智能功能进一步简化了流程,通过生成清单和可搜索的文字记录,帮助总结复盘。这一额外效率层使得更快、更容易定位瓶颈,指导有针对性的讨论,并识别系统变更以实现无缝、协调的响应。 

Close-up of nurse wearing blue gloves holding MamaAnne arm

用药错误

如果您像许多从事产科工作的人一样,用药错误是一个重大关注点。

一项关于分娩和产房中用药错误的研究发现,高警示药物涉及55%的错误。6

系统挑战:在高压力的产科紧急情况下,用药错误(从计量错误到标签错误)是一个显著风险。这些错误通常源于工作流程设计、标签习惯或泵编程问题,而不仅仅是个人的疏忽。 

“药物管理的‘五原则’关注的是个体因素,而并非系统缺陷,”CRICO病人安全项目主管Jennifer Vuu Sanchez,RN解释道。“因此,即使护士完成了药物管理五原则,也可能存在系统问题影响安全的用药实践。”7 

模拟的帮助:以用药为重点的模拟会从头至尾重现管理流程,揭示系统脆弱之处。这样可以优化标签标准、存储协议和沟通工作流程,从而在错误发生前防止患者受到影响。 

Nurse holding a MamaAnne hand

诊断挑战 


系统挑战: 
误诊和诊断延迟是产科中可预防伤害的重要原因之一。8 但诊断通常被视为个人判断,而证据表明错误通常源于系统故障,而非个人不足。9  

常见的系统故障包括信息流延迟、缺乏决策支持工具以及不明确的升级流程。 

模拟的作用: 诊断模拟能够突出团队是否拥有正确的数据、路径和资源,为果断行动提供支持。通过模拟,团队可以练习诊断过程并获得实时反馈。 

模拟生成的数据可以帮助确认哪些产科病例有最高的诊断错误频率,从而优先考虑质量改进。一套模拟管理系统可以帮助您组织数据并获得可操作的洞察。 

Group of nurses working on MamaAnne birth simulation

改善产科结果的仿真训练入门的3个小贴士 

 

  1. 使用逼真的模拟设备:使用像MamaAnne®这样的设备进行训练,它易于设置,可模拟真实条件,并提供客观反馈,揭示系统中的真实漏洞。 
  2. 利用视频辅助的回顾总结:使用像SimCapture这样的系统记录您的仿真训练。这可以帮助您回顾并收集数据,不仅包括团队的行动,还包括系统是否为其提供支持或造成障碍。 
  3. 组织和分析模拟数据:使用SimCapture这样的仿真管理系统跟踪趋势并推动长期系统改进。 

 

 

我们对改善孕产妇健康结果的承诺

Laerdal的使命是帮助拯救生命。我们相信,任何人在分娩、突发疾病、创伤或医疗错误期间都不应不必要地丧生或致残。

我们致力于提供工具,赋能医疗系统,为母婴提供最优质的护理。

 

 

我们在医疗质量改进领域正在做一些令人兴奋的事。请关注我们的医疗质量改进中心页面以获取更多资源。 

联系我们,了解医疗服务质量改进方案

我们将按照 挪度的隐私政策 的规定,谨慎处理您的个人信息。

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参考文献

1. Petrosoniak, A. (2025年2月19日)。高风险低发生率(HALO)事件培训的价值是什么?Linkedin.com. https://www.linkedin.com/posts/andrew-petrosoniak_simulation-activity-7298048153130254339-EJnz/ 

2. 世界卫生组织。(2023年3月10日)。世卫组织产后出血峰会。Www.who.int. https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/03/07/default-calendar/who-postpartum-haemorrhage-summit 

‌3. 同上。 

4. Lipman, S. S., Carvalho, B., Cohen, S. E., Druzin, M. L., & Daniels, K. (2012)。紧急剖宫产的反应时间:利用模拟演练评估和改进产科团队的表现。《围产期杂志》,33(4), 259–263. https://doi.org/10.1038/jp.2012.98 

‌5. 五月是子痫前期意识月。(2025)。子痫前期基金会。https://www.preeclampsia.org/AwarenessMonth 

6. Cooke, E., Sabol, B. A., & Rampersad, R. (2019)。212:导致住院产科病房患者伤害的药物事件。《美国妇产科学院杂志》,222(1), S147–S147. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.228 

‌7. Augello, T. (2024年5月14日)。药物错误导致产科政策变更。Harvard.edu; CRICO. https://www.rmf.harvard.edu/Podcasts/2024/OD-in-Labor-and-Delivery-Pushes-Change 

‌8. Krenitsky, N. M., Perez-Urbano, I., & Goffman, D. (2024)。产科发病率和死亡率中的诊断错误:追求诊断卓越的方法与挑战。《临床医学杂志》,13(14), 4245–4245. https://doi.org/10.3390/jcm13144245 

‌9. 诊断错误是系统问题,不只是医生的错误 |…. (2015)。Clinician.com. https://www.clinician.com/articles/136459-diagnosis-errors-are-a-system-problem-not-just-doctors-fault