Conduzindo a Melhoria da Qualidade em Obstetrícia por Meio de Simulação
Enfrentando os Principais Desafios de Hoje
Enfrentando os Principais Desafios de Hoje
O cuidado obstétrico é uma das áreas mais complexas e de maior risco na saúde — e uma das mais rigorosamente avaliadas. A gestão eficaz de emergências como hemorragia pós-parto e distúrbios hipertensivos exige um sistema de cuidados robusto.
No entanto, muitos dos desafios mais urgentes decorrem de lacunas em nível sistêmico: as estruturas, os processos e os recursos que apoiam (ou prejudicam) cuidados seguros e eficazes.
Para lideranças de obstetrícia e ginecologia, gestores de risco e equipes de qualidade, o objetivo final não é apenas reduzir danos evitáveis, mas também fortalecer os sistemas e o trabalho em equipe que permitem cuidados de maternidade consistentes e centrados no paciente — garantindo o reconhecimento, prevenção e manejo oportuno de complicações.
Simulação oferece um caminho a seguir. Na obstetrícia, a experiência é fundamental — mas leva anos para ser construída. Esperar acumular experiência em eventos de baixa frequência e alta gravidade não é uma forma confiável de se preparar.
- Andrew Petrosoniak, MD, MSc (Med Ed), FRCPC
Médico de Emergência e Líder da Equipe de Trauma no Hospital St. Michael’s em Toronto, Canadá
Usar simulação para recriar eventos obstétricos críticos em um ambiente seguro e controlado pode revelar fragilidades em fluxos de trabalho, protocolos e recursos. Isso permite que você aborde vulnerabilidades sistêmicas antes que elas afetem pacientes reais.
Neste artigo, exploramos alguns dos principais desafios da obstetrícia atualmente e como a simulação pode ajudar a criar um sistema mais seguro.

Você conhece as estatísticas. Você as vive todos os dias.
O desafio do sistema: Atrasos na escalada de cuidados, confusão sobre papéis, trabalho em equipe subótimo, problemas de protocolo ou restrições de recursos frequentemente impedem uma resposta oportuna à hemorragia pós-parto. Esses são falhas de design do sistema, não necessariamente de habilidades individuais.
Como a simulação ajuda: A simulação demonstrou melhorar o desempenho durante a hemorragia pós-parto.4 O uso de um simulador de parto e materno de alta fidelidade permite que suas equipes progridam juntas através de um cenário realista de hemorragia pós-parto.
Examine seus fluxos de trabalho de transfusão maciça, transferências de comunicação e processos de escalada. Você terá visibilidade sobre onde existem gargalos e quais mudanças no sistema são necessárias para garantir uma resposta coordenada e sem falhas.
O Pullman Regional Hospital simulou uma hemorragia pós-parto. Por meio da simulação, eles foram capazes de capturar dados-chave de desempenho, incluindo o tempo necessário para solicitar e receber sangue do laboratório. As ações foram medidas em relação ao tempo e à quantidade de sangue perdido.
Os dados de desempenho revelaram que havia espaço para melhorias no tempo necessário para obter o sangue do banco de sangue. Este é um problema que existe em muitos hospitais.
Ter dados objetivos específicos para o seu hospital forneceu caminhos para focar no programa de Garantia de Qualidade e Melhoria de Desempenho (QAPI). Utilizando os dados, eles puderam definir metas, fazer melhorias e, em seguida, simular novamente para ajudá-los a medir o progresso alguns meses depois.
Os resultados foram notáveis:
- Amber Roberts, MSN, RN
Coordenadora de Educação Hospitalar, Pullman Regional Hospital


O desafio sistêmico: As falhas frequentemente ocorrem não por falta de conhecimento, mas devido a protocolos de escalonamento pouco claros, diagnósticos perdidos e comunicações deficientes.
Como a simulação ajuda: Um simulador materno e de parto de alta fidelidade oferece a capacidade de recriar cenários de pré-eclâmpsia e transtornos hipertensivos – permitindo que você aborde os desafios sistêmicos. Neste ambiente livre de riscos, você pode testar fatores como sistemas de monitoramento, protocolos de escalonamento e disponibilidade de especialistas. À medida que problemas são identificados e solucionados, a simulação pode ser usada novamente para testar a eficácia de suas estratégias de mitigação.
Para ampliar o impacto de seus cenários, combiná-los com um sistema de gerenciamento e gravação de simulação pode ser transformador. Ao capturar automaticamente o vídeo de suas sessões, essas plataformas permitem revisar detalhadamente os fluxos de trabalho, transferências de comunicação e processos de escalonamento.
Recursos integrados de IA simplificam ainda mais o processo, gerando listas de verificação e transcrições pesquisáveis para auxiliar no debriefing. Essa camada adicional de eficiência torna mais rápido e fácil identificar gargalos, orientar discussões focadas e determinar mudanças sistêmicas necessárias para uma resposta coordenada e sem falhas.

Se você é como muitos na obstetrícia, os erros de medicação são um ponto de grande preocupação.
O desafio do sistema: Em emergências obstétricas de alta pressão, erros de medicação – desde dosagem incorreta até erros de rotulagem – representam um risco significativo. Esses erros frequentemente decorrem do design do fluxo de trabalho, das práticas de rotulagem ou da programação de bombas – não apenas do descuido individual.
“Os ‘cinco certos’ da administração de medicamentos focam em fatores individuais e nem sempre nos defeitos do sistema,” explica Jennifer Vuu Sanchez, RN, Diretora do Programa de Segurança do Paciente da CRICO. “Assim, é possível que, mesmo que uma enfermeira cumpra os cinco certos da administração de medicamentos, possam existir problemas no sistema que interfiram nas práticas seguras de medicação.”7
Como a simulação ajuda: Simulações focadas em medicação recriam os processos de administração do início ao fim, expondo onde o sistema é vulnerável. Você pode então aprimorar os padrões de rotulagem, os protocolos de armazenamento e os fluxos de comunicação para evitar erros antes que cheguem aos pacientes.

O desafio do sistema: O diagnóstico incorreto e o atraso no diagnóstico são contribuidores significativos para danos evitáveis em obstetrícia.8 Mas, frequentemente, o diagnóstico é tratado como julgamento individual, quando as evidências mostram que os erros geralmente resultam de falhas no sistema, e não de deficiências pessoais.9
Falhas comuns nos sistemas incluem atrasos no fluxo de informações, falta de ferramentas de apoio à decisão e processos de escalonamento pouco claros.
Como a simulação ajuda: As simulações diagnósticas destacam se as equipes estão sendo apoiadas com os dados, caminhos e recursos corretos para agir de forma decisiva. A simulação permite que as equipes pratiquem o processo diagnóstico e recebam feedback em tempo real.
As simulações geram dados que podem ajudar a identificar quais casos obstétricos apresentam os erros de diagnóstico mais frequentes, permitindo priorizá-los para melhoria da qualidade. Um sistema de gerenciamento de simulações pode ajudar a organizar os dados e obter insights acionáveis.

A missão da Laerdal é Ajudar a Salvar Vidas. Acreditamos que ninguém deve morrer ou ficar incapacitado desnecessariamente durante o parto, devido a doenças súbitas, traumas ou erros médicos.
Estamos comprometidos em fornecer ferramentas que capacitem os sistemas de saúde a oferecer o melhor cuidado possível para mãe e bebê.
1. Petrosoniak, A. (2025, 19 de fevereiro). Qual é o valor do treinamento para eventos HALO (alta gravidade, baixa ocorrência)? Linkedin.com. https://www.linkedin.com/posts/andrew-petrosoniak_simulation-activity-7298048153130254339-EJnz/
2. Organização Mundial da Saúde. (2023, 10 de março). Cúpula da OMS sobre Hemorragia Pós-parto. Www.who.int. https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/03/07/default-calendar/who-postpartum-haemorrhage-summit
3. Idem.
4. Lipman, S. S., Carvalho, B., Cohen, S. E., Druzin, M. L., & Daniels, K. (2012). Tempos de resposta para cesárea de emergência: uso de simulações para avaliar e melhorar o desempenho da equipe obstétrica. Journal of Perinatology, 33(4), 259–263. https://doi.org/10.1038/jp.2012.98
5. Maio é o Mês de Conscientização sobre Pré-eclâmpsia. (2025). Preeclampsia Foundation. https://www.preeclampsia.org/AwarenessMonth
6. Cooke, E., Sabol, B. A., & Rampersad, R. (2019). 212: Eventos relacionados a medicamentos que levam a danos aos pacientes em uma unidade obstétrica interna. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(1), S147–S147. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.228
7. Augello, T. (2024, 14 de maio). Erro Médico Leva a Mudança na Política de L&D. Harvard.edu; CRICO. https://www.rmf.harvard.edu/Podcasts/2024/OD-in-Labor-and-Delivery-Pushes-Change
8. Krenitsky, N. M., Perez-Urbano, I., & Goffman, D. (2024). Erros de Diagnóstico na Morbidade e Mortalidade Obstétrica: Métodos e Desafios na Busca pela Excelência Diagnóstica. Journal of Clinical Medicine, 13(14), 4245–4245. https://doi.org/10.3390/jcm13144245
9. Erros de diagnóstico são um problema do sistema, não apenas culpa do médico |…. (2015). Clinician.com. https://www.clinician.com/articles/136459-diagnosis-errors-are-a-system-problem-not-just-doctors-fault