Hoe kan simulatie helpen bij het identificeren en mitigeren van latente veiligheidsbedreigingen die de patiëntveiligheid in gevaar kunnen brengen? 

Jennifer: Wanneer we de toepassingen van simulatie voor latente veiligheidsrisico's onderzoeken, is het belangrijk om te definiëren wat we met die term bedoelen. En we kunnen informatie halen uit Professor James Reason’s Zwitsers Kaasmodel, waarbij systemen op elkaar zijn afgestemd om fouten te laten doorgaan en te ontstaan.  

Op dit moment besteden we veel tijd aan het bekijken van processen na een fout. … Het gebruik van simulatie [stelt ons in staat] om proactief te onderzoeken waar deze latente risico's zich bevinden, zodat we ze kunnen elimineren voordat bijna-sentinel of sentinel-gebeurtenissen optreden.

Wat zijn enkele voorbeelden van latente veiligheidsrisico's die simulatie kan helpen blootleggen? 

Jennifer: Ik heb uit eigen ervaring gezien hoe simulaties gegevens hebben laten zien over waar apparatuur moet worden opgeslagen, zodat we de praktijk kunnen veranderen en betere resultaten kunnen behalen. Een voorbeeld daarvan zou vallen op de spoedeisende hulp zijn. 

Iets anders dat ik uit eigen ervaring heb gezien, is een verandering in de praktijk, waarbij we de tijd van EMS-erkenning bij neurologische gevallen tot de daadwerkelijke CAT-scan diagnostische tijd gaan verkorten. En dat oefenen voordat we live gaan, zodat de systemen en veiligheidsmaatregelen allemaal op hun plaats zijn, zodat elke zorgverlener veilig is – maar vooral onze patiënten veilig zijn. 

Een bekende kwaliteitsregel zegt dat een slecht systeem elk moment een goed persoon kan verslaan. Denk jij dat eerdere simulatie-inspanningen bij het verbeteren van de gezondheidszorgkwaliteit te veel hebben gefocust op individuen en te weinig op het verbeteren van zorgsystemen? 

Jennifer: Er is een belangrijke kans voor ons als een beroep en in samenwerking met de leiders van zorgorganisaties om de misvatting weg te nemen dat we slechte mensen in de gezondheidszorg hebben en dat dat de oorzaak is van ons patiëntveiligheidsprobleem. 

We hebben eigenlijk uitstekende mensen die vastzitten in slechte systemen. Dit is niet alleen aangetoond in bewijs van de afgelopen 25+ jaar, maar ook in het rapport uit 1999 ‘To Err Is Human’, dat dit belangrijke punt benadrukt. En het is belangrijk dat we dit collectief omarmen voor onze clinici en om geen schade te bereiken.

Het is opwindend nu in gezondheidszorgsimulatie te denken aan waar we de afgelopen 25 jaar zijn geweest en waar we naartoe willen gaan, en dan het doelbewuste streven hebben om ervoor te zorgen dat we komen waar we willen zijn. 

En een van de dingen waarmee ik nieuwsgierig ben bij latente risicoanalyse, is of er een kans is om bidirectioneel gebruik te hebben – zowel vanuit gezondheidszorgsystemen naar academische pre-licentieprogramma's, waar we samenwerken om informatie te delen en patiëntveiligheid op een meer samenwerkend niveau aan te pakken? 

Hoe verzamel en gebruik je met succes gegevens in de context van je simulaties, zodat je gebieden voor interventie kunt identificeren en prioriteren? 

Jennifer: Het gezegde dat gegevens het verhaal en de uitkomsten sturen, is nog nooit zo waar geweest als wanneer we kijken naar simulaties en latente risicoanalyse. Deze gegevens zijn niet alleen kwantitatief met cijfers, resultaten en reducties, maar ook het anekdotische vertellen van hoe deze simulaties de praktijken hebben veranderd en het vertrouwen van de clinici hebben vergroot om betere resultaten op het gebied van patiëntveiligheid te bereiken. En natuurlijk het verhaal vanuit het perspectief van de patiënt en wat voor een geweldig resultaat zij konden bereiken door het collectieve werk dat we allemaal aan het volbrengen zijn.