Przejdź do treści

Poprawa jakości opieki w położnictwie poprzez symulację

Stawianie czoła najważniejszym wyzwaniom dnia dzisiejszego

Opieka położnicza jest jednym z najbardziej złożonych, ryzykownych obszarów opieki zdrowotnej — i jednym z najbardziej dokładnie analizowanych. Skuteczne zarządzanie nagłymi przypadkami, takimi jak krwotok poporodowy czy zaburzenia nadciśnieniowe, wymaga silnego systemu opieki. 

Jednak wiele z najpilniejszych wyzwań wynika z luk na poziomie systemowym: struktur, procesów i zasobów, które wspierają (lub utrudniają) bezpieczną i skuteczną opiekę. 

Dla liderów oddziałów położniczo-ginekologicznych, menedżerów ryzyka i zespołów ds. jakości, celem końcowym nie jest jedynie redukcja możliwych do uniknięcia szkód, ale także wzmacnianie systemów i współpracy zespołowej, które umożliwiają spójną, skoncentrowaną na pacjencie opiekę nad matkami — zapewnienie szybkiego rozpoznania, zapobiegania i zarządzania powikłaniami. 

Symulacja oferuje drogę naprzód. W położnictwie kluczowe jest doświadczenie, jednak jego zdobycie zajmuje lata. Oczekiwanie na zgromadzenie doświadczeń w przypadku rzadkich, ale nagłych zdarzeń nie jest niezawodnym sposobem przygotowania. 


“Wartość symulacji [w opiece zdrowotnej] polega na tym, że może ona przekształcić rzadkie zdarzenie w dowolną wymaganą częstotliwość. Może być zaplanowana, powtarzana i oceniana. Jej potencjał jest ogromny, a dla nas, działających w branżach wymagających wysokiej wydajności, stanowi kluczowe narzędzie. 
 
Te zespoły mogą ćwiczyć takie ‘niezdarzenia’ – testując swoje możliwości, redukując zamieszanie i usprawniając procesy. Dzięki temu, gdy coś takiego faktycznie się wydarzy, będziemy w pełni przygotowani.”1

- Andrew Petrosoniak, MD, MSc (Med Ed), FRCPC
Lekarz medycyny ratunkowej i lider zespołu urazowego w szpitalu St. Michael’s w Toronto, Kanada

 

Wykorzystanie symulacji do odtwarzania krytycznych zdarzeń położniczych w bezpiecznym, kontrolowanym środowisku może ujawnić słabości w przepływach pracy, protokołach i zasobach. Pozwala to na rozwiązanie systemowych wrażliwości, zanim wpłyną one na prawdziwych pacjentów. 

W tym artykule analizujemy niektóre z najważniejszych obecnie wyzwań w położnictwie oraz to, jak symulacja może przyczynić się do stworzenia bezpieczniejszego systemu. 

woman holding a phone with camera turned towards three nurses working, using SimCapture

Krwotok poporodowy (PPH)

Znacie statystyki. Żyjecie nimi każdego dnia. 

 

Około 14 milionów kobiet doświadcza PPH na całym świecie.2  
Około 70 000 przypadków śmierci matek spowodowanych PPH występuje na całym świecie.

 

Wyzwanie systemowe: Opóźnienia w eskalacji opieki, zamieszanie dotyczące ról, suboptymalna praca zespołowa, problemy z protokołami lub ograniczenia zasobów często stanowią przeszkodę w szybkim reagowaniu na krwotok poporodowy. To są niedoskonałości w projektowaniu systemu, a niekoniecznie w umiejętnościach poszczególnych osób. 

Jak pomaga symulacja: Wykazano, że symulacja poprawia wydajność podczas krwotoku poporodowego.4 Wykorzystanie realistycznego symulatora matki i porodu pozwala zespołom przejść razem przez realistyczny scenariusz krwotoku poporodowego. 

Przeanalizuj swoje procedury masowej transfuzji, przekazy komunikacyjne i procesy eskalacji. Zdobędziesz wgląd w to, gdzie występują wąskie gardła i jakie zmiany systemowe są potrzebne, aby zapewnić płynną, skoordynowaną reakcję. 

Przykład z życia 

 

Szpital Regionalny Pullman przeprowadził symulację krwotoku poporodowego. Dzięki tej symulacji udało się zebrać kluczowe dane dotyczące wydajności, w tym czas potrzebny na zamówienie i dostarczenie krwi z laboratorium. Działania były mierzone względem czasu oraz ilości utraconej krwi. 
 
Dane dotyczące wydajności ujawniły, że można było poprawić czas potrzebny na dostarczenie krwi z banku krwi. Jest to problem, który dotyczy wielu szpitali. 
 
Posiadanie obiektywnych danych specyficznych dla ich szpitala dało im możliwość skierowania działań w odpowiednich kierunkach w ramach programu Zapewnienia Jakości i Poprawy Wydajności (QAPI). Korzystając z tych danych, udało się wyznaczyć cele, wprowadzić usprawnienia, a później ponownie przeprowadzić symulację w celu zmierzenia postępów po kilku miesiącach. 
 
Rezultaty były niezwykłe:

"Sześć miesięcy później, kiedy przeprowadziliśmy symulację pediatrycznego przypadku urazowego i potrzebowaliśmy zamówić krew, różnica w szybkości dostarczenia krwi była niesamowita. Właśnie dzięki tej symulacji oraz zmianom procesów, które wprowadziliśmy, udało się osiągnąć ten rezultat."

- Amber Roberts, MSN, RN
Koordynatorka edukacji szpitalnej, Szpital Regionalny Pullman

Amber Roberts circle

 

Practicing measuring blood pressure on MamaAnne

Stan przedrzucawkowy i zaburzenia ciśnienia krwi

Zaburzenia ciśnienia krwi w ciąży (HDPs) komplikują 5-10% wszystkich ciąż na świecie.5


Wyzwanie systemowe
: Problemy często wynikają nie z braku wiedzy, ale z niejasnych protokołów eskalacji, pominiętych sygnałów diagnostycznych i słabej komunikacji. 

Jak symulacja pomaga: Wysokiej jakości symulator matki i porodu umożliwia odtworzenie scenariuszy dotyczących stanu przedrzucawkowego i zaburzeń ciśnienia krwi – pozwalając na rozwiązanie problemów systemowych. W tym bezpiecznym środowisku możesz przetestować takie aspekty jak systemy monitorowania, protokoły eskalacji i dostępność specjalistów. Po zidentyfikowaniu i rozwiązaniu problemów, symulacja może być ponownie wykorzystana do sprawdzenia skuteczności strategii naprawczych.  

Aby zwiększyć efektywność scenariuszy, połączenie ich z systemem zarządzania i rejestrowania symulacji może okazać się przełomowe. Dzięki automatycznemu nagrywaniu sesji wideo te platformy umożliwiają szczegółową analizę przepływów pracy, przekazywania informacji i procesów eskalacji.  

Wbudowane funkcje AI dodatkowo usprawniają proces poprzez generowanie list kontrolnych i przeszukiwalnych transkrypcji do wspierania odprawy. Ta dodatkowa warstwa efektywności sprawia, że łatwiejsze i szybsze jest zidentyfikowanie wąskich gardeł, prowadzenie skoncentrowanych dyskusji i wprowadzanie zmian systemowych koniecznych do płynnej, skoordynowanej reakcji. 

Close-up of nurse wearing blue gloves holding MamaAnne arm

Błędy w podawaniu leków

Jeśli jesteś jak wiele osób pracujących w położnictwie, błędy w podawaniu leków są poważnym powodem do niepokoju.

Jedno z badań dotyczących błędów w podawaniu leków podczas porodu wykazało, że w 55% przypadków dotyczyły one leków wysokiego ryzyka.6

Problem systemowy: W sytuacjach nagłych w położnictwie błędy w podawaniu leków – od nieprawidłowego dawkowania po błędne etykietowanie – stanowią poważne zagrożenie. Błędy te często wynikają z projektowania procesu pracy, praktyk etykietowania lub programowania pomp – a nie jedynie z indywidualnych uchybień.  

“‘Pięć praw’ podawania leków koncentruje się na czynnikach indywidualnych i niekoniecznie na błędach systemowych,” wyjaśnia Jennifer Vuu Sanchez, RN, Dyrektor Programu Bezpieczeństwa Pacjentów w CRICO. “Zatem możliwe jest, że nawet jeśli pielęgniarka przestrzega pięciu praw podawania leków, mogą występować systemowe problemy, które zakłócają bezpieczne praktyki podawania leków.”7  

Jak pomaga symulacja: Symulacje skoncentrowane na podawaniu leków odtwarzają procesy administracyjne od początku do końca, ujawniając słabe punkty systemu. Następnie możesz ulepszyć standardy etykietowania, protokoły przechowywania oraz przepływy komunikacji, aby zapobiec błędom, zanim dotrą do pacjentów. 

Nurse holding a MamaAnne hand

Wyzwania diagnostyczne 


Wyzwanie systemowe: 
Błędna diagnoza i opóźnienia w rozpoznaniu są istotnymi czynnikami przyczyniającymi się do możliwego do uniknięcia ryzyka w położnictwie.8 Jednak zbyt często diagnoza jest traktowana jako indywidualny osąd, podczas gdy dowody wskazują, że błędy zazwyczaj wynikają z problemów systemowych, a nie z osobistych niedoskonałości.9  

Typowe problemy systemowe to opóźnienia w przepływie informacji, brak narzędzi wspierających podejmowanie decyzji oraz niejasne procesy eskalacji. 

Jak pomaga symulacja: Symulacje diagnostyczne pokazują, czy zespoły są wspierane odpowiednimi danymi, ścieżkami działania i zasobami umożliwiającymi zdecydowane działanie. Symulacja pozwala zespołom przećwiczyć proces diagnostyczny i uzyskać informacje zwrotne w czasie rzeczywistym.  

Symulacje dostarczają danych, które mogą pomóc określić, w których przypadkach położniczych najczęściej występują błędy diagnostyczne, umożliwiając priorytetyzację działań związanych z poprawą jakości. System zarządzania symulacjami może pomóc w organizacji danych i uzyskaniu możliwych do wykorzystania informacji.  

Group of nurses working on MamaAnne birth simulation

3 wskazówki dotyczące rozpoczęcia pracy z symulacją w celu poprawy wyników położniczych 

 

  1. Używaj realistycznych symulatorów: Trenuj z symulatorem takim jak MamaAnne®, który jest łatwy do ustawienia, może odzwierciedlać rzeczywiste warunki i dostarcza obiektywnej opinii, ujawniając prawdziwe słabości systemu. 
  2. Wykorzystaj analizę z asystą wideo: Nagraj swoje symulacje za pomocą systemu takiego jak SimCapture. Pozwoli to na przeglądanie i zbieranie danych nie tylko o działaniach zespołu, ale również o tym, czy system wspierał czy przeszkadzał w ich realizacji. 
  3. Organizuj i analizuj dane z symulacji: Użyj systemu zarządzania symulacjami takiego jak SimCapture, aby śledzić trendy i wprowadzać długoterminowe ulepszenia systemu. 

 

 

Nasze zaangażowanie w poprawę wyników w opiece nad matkami

Misją firmy Laerdal jest Ratowanie Życia. Wierzymy, że nikt nie powinien umierać ani doznawać niepełnosprawności niepotrzebnie podczas porodu, w wyniku nagłej choroby, urazu lub błędów medycznych.

Jesteśmy zaangażowani w dostarczanie narzędzi, które umożliwiają systemom opieki zdrowotnej świadczenie jak najlepszej opieki dla matki i dziecka.

 

 

Podejmujemy ekscytujące działania w dziedzinie Poprawy Jakości Opieki Zdrowotnej. Odwiedź naszą stronę hub Poprawy Jakości Opieki Zdrowotnej po więcej zasobów.  

Skontaktuj się z nami w sprawie poprawy jakości opieki zdrowotnej

Państwa dane kontaktowe będą traktowane z należytą starannością, zgodnie z Polityką Prywatności Laerdal.

Państwa dane kontaktowe będą traktowane z należytą starannością, zgodnie z Polityką Prywatności Laerdal.

Możesz również polubić...

Referencje

1. Petrosoniak, A. (2025, 19 lutego). Jaka jest wartość szkolenia w przypadku zdarzeń HALO (wysoka ostrość, rzadkie występowanie)? Linkedin.com. https://www.linkedin.com/posts/andrew-petrosoniak_simulation-activity-7298048153130254339-EJnz/ 

2. Światowa Organizacja Zdrowia. (2023, 10 marca). Szczyt WHO na temat krwotoku poporodowego. Www.who.int. https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/03/07/default-calendar/who-postpartum-haemorrhage-summit 

‌3. Tamże. 

4. Lipman, S. S., Carvalho, B., Cohen, S. E., Druzin, M. L., & Daniels, K. (2012). Czas reakcji na pilne cięcie cesarskie: wykorzystanie symulacji do oceny i poprawy wydajności zespołu położniczego. Journal of Perinatology, 33(4), 259–263. https://doi.org/10.1038/jp.2012.98 

‌5. Maj jest miesiącem świadomości stanu przedrzucawkowego. (2025). Preeclampsia Foundation. https://www.preeclampsia.org/AwarenessMonth 

6. Cooke, E., Sabol, B. A., & Rampersad, R. (2019). 212: Zdarzenia związane z lekami prowadzące do szkód u pacjentek na oddziale położniczym. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(1), S147–S147. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.228 

‌7. Augello, T. (2024, 14 maja). Błąd medyczny prowadzi do zmiany zasad na oddziale porodowym. Harvard.edu; CRICO. https://www.rmf.harvard.edu/Podcasts/2024/OD-in-Labor-and-Delivery-Pushes-Change 

‌8. Krenitsky, N. M., Perez-Urbano, I., & Goffman, D. (2024). Błędy diagnostyczne w przypadku chorobowości i śmiertelności położniczej: metody i wyzwania w dążeniu do diagnostycznej doskonałości. Journal of Clinical Medicine, 13(14), 4245–4245. https://doi.org/10.3390/jcm13144245 

‌9. Błędy diagnostyczne to problem systemowy, a nie tylko wina lekarzy |…. (2015). Clinician.com. https://www.clinician.com/articles/136459-diagnosis-errors-are-a-system-problem-not-just-doctors-fault