Poprawa jakości opieki w położnictwie poprzez symulację
Stawianie czoła najważniejszym wyzwaniom dnia dzisiejszego
Stawianie czoła najważniejszym wyzwaniom dnia dzisiejszego
Opieka położnicza jest jednym z najbardziej złożonych, ryzykownych obszarów opieki zdrowotnej — i jednym z najbardziej dokładnie analizowanych. Skuteczne zarządzanie nagłymi przypadkami, takimi jak krwotok poporodowy czy zaburzenia nadciśnieniowe, wymaga silnego systemu opieki.
Jednak wiele z najpilniejszych wyzwań wynika z luk na poziomie systemowym: struktur, procesów i zasobów, które wspierają (lub utrudniają) bezpieczną i skuteczną opiekę.
Dla liderów oddziałów położniczo-ginekologicznych, menedżerów ryzyka i zespołów ds. jakości, celem końcowym nie jest jedynie redukcja możliwych do uniknięcia szkód, ale także wzmacnianie systemów i współpracy zespołowej, które umożliwiają spójną, skoncentrowaną na pacjencie opiekę nad matkami — zapewnienie szybkiego rozpoznania, zapobiegania i zarządzania powikłaniami.
Symulacja oferuje drogę naprzód. W położnictwie kluczowe jest doświadczenie, jednak jego zdobycie zajmuje lata. Oczekiwanie na zgromadzenie doświadczeń w przypadku rzadkich, ale nagłych zdarzeń nie jest niezawodnym sposobem przygotowania.
- Andrew Petrosoniak, MD, MSc (Med Ed), FRCPC
Lekarz medycyny ratunkowej i lider zespołu urazowego w szpitalu St. Michael’s w Toronto, Kanada
Wykorzystanie symulacji do odtwarzania krytycznych zdarzeń położniczych w bezpiecznym, kontrolowanym środowisku może ujawnić słabości w przepływach pracy, protokołach i zasobach. Pozwala to na rozwiązanie systemowych wrażliwości, zanim wpłyną one na prawdziwych pacjentów.
W tym artykule analizujemy niektóre z najważniejszych obecnie wyzwań w położnictwie oraz to, jak symulacja może przyczynić się do stworzenia bezpieczniejszego systemu.

Znacie statystyki. Żyjecie nimi każdego dnia.
Wyzwanie systemowe: Opóźnienia w eskalacji opieki, zamieszanie dotyczące ról, suboptymalna praca zespołowa, problemy z protokołami lub ograniczenia zasobów często stanowią przeszkodę w szybkim reagowaniu na krwotok poporodowy. To są niedoskonałości w projektowaniu systemu, a niekoniecznie w umiejętnościach poszczególnych osób.
Jak pomaga symulacja: Wykazano, że symulacja poprawia wydajność podczas krwotoku poporodowego.4 Wykorzystanie realistycznego symulatora matki i porodu pozwala zespołom przejść razem przez realistyczny scenariusz krwotoku poporodowego.
Przeanalizuj swoje procedury masowej transfuzji, przekazy komunikacyjne i procesy eskalacji. Zdobędziesz wgląd w to, gdzie występują wąskie gardła i jakie zmiany systemowe są potrzebne, aby zapewnić płynną, skoordynowaną reakcję.
Szpital Regionalny Pullman przeprowadził symulację krwotoku poporodowego. Dzięki tej symulacji udało się zebrać kluczowe dane dotyczące wydajności, w tym czas potrzebny na zamówienie i dostarczenie krwi z laboratorium. Działania były mierzone względem czasu oraz ilości utraconej krwi.
Dane dotyczące wydajności ujawniły, że można było poprawić czas potrzebny na dostarczenie krwi z banku krwi. Jest to problem, który dotyczy wielu szpitali.
Posiadanie obiektywnych danych specyficznych dla ich szpitala dało im możliwość skierowania działań w odpowiednich kierunkach w ramach programu Zapewnienia Jakości i Poprawy Wydajności (QAPI). Korzystając z tych danych, udało się wyznaczyć cele, wprowadzić usprawnienia, a później ponownie przeprowadzić symulację w celu zmierzenia postępów po kilku miesiącach.
Rezultaty były niezwykłe:
- Amber Roberts, MSN, RN
Koordynatorka edukacji szpitalnej, Szpital Regionalny Pullman


Wyzwanie systemowe: Problemy często wynikają nie z braku wiedzy, ale z niejasnych protokołów eskalacji, pominiętych sygnałów diagnostycznych i słabej komunikacji.
Jak symulacja pomaga: Wysokiej jakości symulator matki i porodu umożliwia odtworzenie scenariuszy dotyczących stanu przedrzucawkowego i zaburzeń ciśnienia krwi – pozwalając na rozwiązanie problemów systemowych. W tym bezpiecznym środowisku możesz przetestować takie aspekty jak systemy monitorowania, protokoły eskalacji i dostępność specjalistów. Po zidentyfikowaniu i rozwiązaniu problemów, symulacja może być ponownie wykorzystana do sprawdzenia skuteczności strategii naprawczych.
Aby zwiększyć efektywność scenariuszy, połączenie ich z systemem zarządzania i rejestrowania symulacji może okazać się przełomowe. Dzięki automatycznemu nagrywaniu sesji wideo te platformy umożliwiają szczegółową analizę przepływów pracy, przekazywania informacji i procesów eskalacji.
Wbudowane funkcje AI dodatkowo usprawniają proces poprzez generowanie list kontrolnych i przeszukiwalnych transkrypcji do wspierania odprawy. Ta dodatkowa warstwa efektywności sprawia, że łatwiejsze i szybsze jest zidentyfikowanie wąskich gardeł, prowadzenie skoncentrowanych dyskusji i wprowadzanie zmian systemowych koniecznych do płynnej, skoordynowanej reakcji.

Jeśli jesteś jak wiele osób pracujących w położnictwie, błędy w podawaniu leków są poważnym powodem do niepokoju.
Problem systemowy: W sytuacjach nagłych w położnictwie błędy w podawaniu leków – od nieprawidłowego dawkowania po błędne etykietowanie – stanowią poważne zagrożenie. Błędy te często wynikają z projektowania procesu pracy, praktyk etykietowania lub programowania pomp – a nie jedynie z indywidualnych uchybień.
“‘Pięć praw’ podawania leków koncentruje się na czynnikach indywidualnych i niekoniecznie na błędach systemowych,” wyjaśnia Jennifer Vuu Sanchez, RN, Dyrektor Programu Bezpieczeństwa Pacjentów w CRICO. “Zatem możliwe jest, że nawet jeśli pielęgniarka przestrzega pięciu praw podawania leków, mogą występować systemowe problemy, które zakłócają bezpieczne praktyki podawania leków.”7
Jak pomaga symulacja: Symulacje skoncentrowane na podawaniu leków odtwarzają procesy administracyjne od początku do końca, ujawniając słabe punkty systemu. Następnie możesz ulepszyć standardy etykietowania, protokoły przechowywania oraz przepływy komunikacji, aby zapobiec błędom, zanim dotrą do pacjentów.

Wyzwanie systemowe: Błędna diagnoza i opóźnienia w rozpoznaniu są istotnymi czynnikami przyczyniającymi się do możliwego do uniknięcia ryzyka w położnictwie.8 Jednak zbyt często diagnoza jest traktowana jako indywidualny osąd, podczas gdy dowody wskazują, że błędy zazwyczaj wynikają z problemów systemowych, a nie z osobistych niedoskonałości.9
Typowe problemy systemowe to opóźnienia w przepływie informacji, brak narzędzi wspierających podejmowanie decyzji oraz niejasne procesy eskalacji.
Jak pomaga symulacja: Symulacje diagnostyczne pokazują, czy zespoły są wspierane odpowiednimi danymi, ścieżkami działania i zasobami umożliwiającymi zdecydowane działanie. Symulacja pozwala zespołom przećwiczyć proces diagnostyczny i uzyskać informacje zwrotne w czasie rzeczywistym.
Symulacje dostarczają danych, które mogą pomóc określić, w których przypadkach położniczych najczęściej występują błędy diagnostyczne, umożliwiając priorytetyzację działań związanych z poprawą jakości. System zarządzania symulacjami może pomóc w organizacji danych i uzyskaniu możliwych do wykorzystania informacji.

Misją firmy Laerdal jest Ratowanie Życia. Wierzymy, że nikt nie powinien umierać ani doznawać niepełnosprawności niepotrzebnie podczas porodu, w wyniku nagłej choroby, urazu lub błędów medycznych.
Jesteśmy zaangażowani w dostarczanie narzędzi, które umożliwiają systemom opieki zdrowotnej świadczenie jak najlepszej opieki dla matki i dziecka.
1. Petrosoniak, A. (2025, 19 lutego). Jaka jest wartość szkolenia w przypadku zdarzeń HALO (wysoka ostrość, rzadkie występowanie)? Linkedin.com. https://www.linkedin.com/posts/andrew-petrosoniak_simulation-activity-7298048153130254339-EJnz/
2. Światowa Organizacja Zdrowia. (2023, 10 marca). Szczyt WHO na temat krwotoku poporodowego. Www.who.int. https://www.who.int/news-room/events/detail/2023/03/07/default-calendar/who-postpartum-haemorrhage-summit
3. Tamże.
4. Lipman, S. S., Carvalho, B., Cohen, S. E., Druzin, M. L., & Daniels, K. (2012). Czas reakcji na pilne cięcie cesarskie: wykorzystanie symulacji do oceny i poprawy wydajności zespołu położniczego. Journal of Perinatology, 33(4), 259–263. https://doi.org/10.1038/jp.2012.98
5. Maj jest miesiącem świadomości stanu przedrzucawkowego. (2025). Preeclampsia Foundation. https://www.preeclampsia.org/AwarenessMonth
6. Cooke, E., Sabol, B. A., & Rampersad, R. (2019). 212: Zdarzenia związane z lekami prowadzące do szkód u pacjentek na oddziale położniczym. American Journal of Obstetrics and Gynecology, 222(1), S147–S147. https://doi.org/10.1016/j.ajog.2019.11.228
7. Augello, T. (2024, 14 maja). Błąd medyczny prowadzi do zmiany zasad na oddziale porodowym. Harvard.edu; CRICO. https://www.rmf.harvard.edu/Podcasts/2024/OD-in-Labor-and-Delivery-Pushes-Change
8. Krenitsky, N. M., Perez-Urbano, I., & Goffman, D. (2024). Błędy diagnostyczne w przypadku chorobowości i śmiertelności położniczej: metody i wyzwania w dążeniu do diagnostycznej doskonałości. Journal of Clinical Medicine, 13(14), 4245–4245. https://doi.org/10.3390/jcm13144245
9. Błędy diagnostyczne to problem systemowy, a nie tylko wina lekarzy |…. (2015). Clinician.com. https://www.clinician.com/articles/136459-diagnosis-errors-are-a-system-problem-not-just-doctors-fault