Wyjaśnienie punktacji RKO

Wiemy, że wysokiej jakości RKO zapewnia wyższe wskaźniki przeżycia. Celem punktacji jest odzwierciedlenie tego, jak dobra jest wydajność RKO z punktu widzenia pacjenta.

Wcześniej informacje zwrotne dotyczące RKO były podsumowane wynikiem: zatwierdzono / niezatwierdzono. W ciągu ostatnich 10 lat firma Laerdal wraz z partnerami stworzyła algorytm zapewniający bardziej szczegółową ocenę wyników RKO. Zilustrujmy to przykładem:

Poznaj Julie, która codziennie świetnie wykonuje resuscytację, a jednak nie zaliczyła testu z RKO

Julie jest pielęgniarką na SOR-ze w Wielkiej Brytanii. Dzięki sprawności fizycznej może wykonać uciśnięcia na głębokość ponad 50 mm przy każdym uciśnięciu - z pełną relaksacją i bez przerw. Julie jest jedną z osób najlepiej wykonujących RKO, jakie kiedykolwiek widzieliśmy. Mimo to, po sesji binarne informacje zwrotne dotyczące RKO wykazały, że zawiodła. Czemu?

Szybkość jej uciśnięć była równa 122 uciśnięć na minutę. Klinicznie rzecz ujmując jest to wspaniały wynik, ale wychodzący poza magiczny limit 100-120 uciśnięć określony w wytycznych. Czy uczciwie byłoby powiedzieć jej, że zawiodła? Nie. Jeśli twoje życie byłoby zagrożone, chciałbyś, żeby to właśnie Julie wykonała resuscytację.

Przez cały czas korzystania ze starej, binarnej punktacji, widzieliśmy podobne sytuacje. W rezultacie stały się one jednym  z powodów, dla których stworzyliśmy nowy algorytm oceniania RKO.

Podczas gdy inne rozwiązania stosowane przy ocenie RKO korzystają jedynie z oceny binarnej, firma Laerdal stosuje ocenę niebinarną, aby przedstawić bardziej realistyczną ocenę podjętych działań. Chociaż zarówno głębokość kompresji 49 mm, jak i 25 mm znajdują się poza wskazanymi w wytycznych wartościami, 49 mm z punktu widzenia pacjenta jest niewątpliwie wartością bardziej pożądaną.

• Ocena binarna: Wynik: zdano / niezdano. W ukazanym na początku przykładzie, Uczeń 1 uzyskał 94% kompresji w prawidłowym zakresie 50-60 mm. Pozostałe uciśnięcia wykonano niezgodnie z wytycznymi. Nie ma rozróżnienia między np. 25 mm i 49 mm. Obie wartości są „nieodpowiednie”. 
• Ocena niebinarna:  Im większe odchylenie, tym większa redukcja wyniku. Innymi słowy, głębokość kompresji 49 mm daje znacznie lepszy wynik niż 25 mm.

Rys 1. Ocena niebinarna.
Uczeń 1 i 2 mają równą liczbę uciśnięć wewnątrz i na zewnątrz wartości zalecanych w wytycznych. Jednak Uczeń 2 uzyskał wyższy wynik, ponieważ uciśnięcia poza progami są bliższe wytycznym. Ta sama zasada dotyczy wszystkich innych umiejętności RKO. (rysunek bez skali, tylko do celów ilustracyjnych).

Algorytm oceny QCPR został opracowany przez firmę Laerdal Medical w ścisłej współpracy z członkami podkomitetów AHA ECC i współautorami AHA Consensus Statement on CPR Quality z 2013 r. Na podstawie informacji uzyskanych od specjalistów, stworzyliśmy modele matematyczne dla podumiejętności wykonywanych w ramach RKO, takich jak kompresja, relaksacja, objętość wentylacji itp.

Każda kompresja i wentylacja są monitorowane i oceniane indywidualnie, a następnie sumowane w wyniku ogólnym. Mimo, że wyniki takie jak średnie tempo mogą być interesujące, wartości średnie nie są używane do obliczenia ogólnego wyniku. Podobnie liczby binarne nie wpływają bezpośrednio na obliczanie wyniku.

Subtraktywny model punktacji
Algorytm oceniania wykorzystuje subtraktywny model punktacji, w którym zaczynamy od maksymalnego wyniku. Jeśli uczeń zrobi coś źle, wynik jest zmniejszany. Jeśli spełni wytyczne, zawsze otrzyma 100% wynik. 

Poniższy wykres ukazuje, że małe odchylenia powodują niewielkie zmniejszenie wyniku ogólnego, podczas gdy duże odchylenia prowadzą do znacznego obniżenia wyników RKO:

Rys.2 : Współczynnik kompresji ukazano na osi X, a wynik na osi Y.
Widzimy, że wynik RKO szybko się pogarsza po obu stronach progów określonych przez wytyczne. (wykres bez skali, tylko w celach ilustracyjnych). 

Popularnym elementem naszych manekinów QCPR jest wyścig QCPR, w którym może wziąć udział maksymalnie sześciu uczniów.

Czasami widzimy, że podczas gdy jeden uczestnik osiąga najlepszy wynik w binarnych metrykach (takich jak odpowiedni procent głębokości), zupełnie inny uczestnik zostaje zwycięzcą wyścigu. Binarne wskaźniki cząstkowe (takie jak procent odpowiedniej głębokości) nie zawsze pomogą wyjaśnić wynik RKO. 

Przykład 1 - wysoki wynik z niskimi wskaźnikami binarnymi: 

Dwóch uczniów wykonało po 100 uciśnięć. Uczeń 2 uzyskał lepszy wynik ogólny niż uczeń 1, mimo że uczeń 1 miał lepszą głębokość kompresji. Powodem jest to, że uczeń 2 utrzymywał wartości bliższe wytycznym podczas 10 uciśnięć, które nie były w pełni „wystarczające”, a uczeń 1 był bardzo daleko od wytycznych podczas 8 "błędnych" uciśnięć.

Przykład 2 - Przewentylowanie pacjenta: 

W innej sytuacji obaj uczniowie przewentylowali pacjenta. Uczeń 2 dostarczył 610 ml powietrza (co jest klinicznie w porządku), a uczeń 1 dostarczył 2000 ml powietrza (co może zagrozić wynikom klinicznym). W kategoriach binarnych wyniki te są takie same, po prostu „nieodpowiednie”. Jednak pod względem klinicznym, a zatem także pod względem punktacji, są one bardzo różne. Uczeń 2 był znacznie bliżej wytycznych i otrzymuje wyższy wynik.

Czasami, szczególnie w przypadku sesji oceniającej jedynie uciśnięcia, łączny wynik jest nieoczekiwanie niski, mimo że współczynniki kompresji, głębokości i relaksacji są doskonałe (patrz zdjęcie poniżej). 

Zmniejszenie wyniku w wielu takich sesjach wynika z braku ciągłości kompresji klatki piersiowej (tzw. frakcji uciśnięć). Jeśli kompresja  jest przerwana, nastąpuje obniżenie wyniku. Dłuższe przerwy powodują większe obniżenie wyniku.

Warto również zauważyć, że jeśli prowadzisz sesje mierzące jedynie uciśnięcia, oczekiwany stopień ucisku klatki piersiowej wynosi 100%, ponieważ nie ma innych powodów, aby przerywać uciśnięcia. Tak więc, jeśli wystąpiły przerwy w uciskaniu, wynik jest rygorystycznie obniżany.

Ilustracja, Sesja z samą kompresją: tempo, głębokość i relaksacja są idealne. Jednak łączny wynik jest nieoczekiwanie niski. Winowajcą jest parametr frakcji kompresji klatki piersiowej.

Liczba ocenianych parametrów zależy od używanego fantomu lub symulatora oraz oprogramowania lub aplikacji.

10 parametrów używanych do obliczenia wyniku QCPR to:

• Głębokość uciśnięć
• Częstość uciśnięć
• Relaksacja klatki piersiowej
• Ułożenie rąk
• Ilość uciśnięć w cyklu
• Frakcja kompresji klatki piersiowej (znana również jako frakcja generowanego przepływu)
• Objętość wentylacji
• Ilość wentylacji
• Ilość wdechów początkowych
• Czas wdechu przy wdechach początkowych