Hur kan simulering hjälpa till att identifiera och minska latenta säkerhetshot som kan äventyra patientsäkerheten? 

Jennifer: När vi utforskar användningen av simulering för latenta säkerhetsrisker är det viktigt att identifiera vad vi menar med den termen. Och vi kan hämta information från professor James Reason's Swiss Cheese Model, där system är anpassade för att tillåta fel att passera och inträffa. 

För närvarande spenderar vi mycket tid på att analysera processer efter ett fel. … Användningen av simulering [gör det möjligt för oss] att proaktivt utforska var dessa latenta risker finns så att vi kan eliminera dem innan nära-sentinel- eller sentinel-händelser inträffar.

Vad är några exempel på latenta säkerhetshot som simulering kan hjälpa till att avslöja? 

Jennifer: Jag har själv sett hur simuleringar har visat data om var utrustning ska förvaras så att vi kan ändra praxis och få bättre resultat. Ett exempel på det skulle vara fall i akutmottagningen. 

En annan sak som jag har observerat själv är en förändring i praxis, där vi kommer att minska tiden från att akutsjukvården bekräftas i neurologifall till faktisk diagnostisk tid för datortomografi. Och att öva på det innan vi går live så att systemen och säkerhetsåtgärderna är på plats, så att varje kliniker är säker – men framförallt våra patienter är säkra. 

Ett känt kvalitetsmotto säger att ett dåligt system kan övervinna en bra person när som helst. Tror du att tidigare simuleringsinsatser för att förbättra kvaliteten inom sjukvården har fokuserat för mycket på individer och för lite på att förbättra vårdsystemen? 

Jennifer: Det finns en viktig möjlighet för oss som yrkeskår och i samarbete med ledarskapet inom vårdorganisationer att avfärda missuppfattningen att vi har dåliga människor inom vårdgivning och att det är orsaken till våra patientsäkerhetsproblem. 

Vi har faktiskt utmärkta människor som fångas i dåliga system. Detta har inte bara visats av evidens de senaste 25+ åren, utan rapporten från 1999, ‘To Err Is Human’, understryker denna viktiga poäng. Det är viktigt att vi kollektivt omfamnar detta för våra kliniker och för att uppnå noll skador.

Det är en spännande tid just nu inom hälsosimulering att reflektera över var vi har varit de senaste 25 åren och vart vi vill gå, och sedan ha en målmedveten strävan för att se till att vi når dit vi vill vara. 

Och en av sakerna jag är nyfiken på när det gäller latent riskanalys är, finns det en möjlighet att ha en tvåvägsanvändning – både från hälsosystem till akademiska program för prelicensiering, där vi arbetar tillsammans för att dela information och adressera patientsäkerhet på en mer samarbetsinriktad nivå? 

Hur samlar du framgångsrikt in och använder data i sammanhanget av dina simuleringar för att identifiera och prioritera områden för intervention? 

Jennifer: Det gamla talesättet att data driver berättelsen och resultaten kan aldrig vara mer sant än när vi tittar på simuleringar och bedömning av latenta risker. Dessa data är inte bara kvalitativa med siffror, resultat och minskningar, utan det är också den anekdotiska berättelsen om hur dessa simuleringar ändrade praxis och ökade vårdgivarnas självförtroende för att uppnå bättre resultat för patientsäkerheten. Och sedan förstås berättelserna ur patientens perspektiv och vilket fantastiskt resultat de kunde uppnå genom det kollektiva arbete som vi alla utför.