Laerdals Head of Competency-Based Education, Amy Kline, talte for nylig med Dr. Laura Klenke-Borgmann, Director of Simulation Education og klinisk lektor ved University of Kansas School of Nursing.

I dette interview fortæller Dr. Klenke-Borgmann, hvordan hun opbygger multimodale simulationsaktiviteter – herunder vrClinicals for Nursing – med udgangspunkt i SimZones-rammen for kompetenceudvikling.

Se videoen, eller læs transskriptionen nedenfor.

Amy: “Kan du præsentere dig selv og give et kort overblik over dit program?”  

Dr. Klenke-Borgmann: “Jeg er Dr. Laura Klenke-Borgmann. Jeg er direktør for simulationsundervisning og klinisk lektor ved University of Kansas School of Nursing. I min rolle som direktør har jeg ansvar for vores simulationsprogram og vores simulationspensum, som inkluderer både bachelorstuderende, der endnu ikke har fået licens, og også kandidatstuderende på DNP-niveau. Så jeg arbejder med studerende både før og efter deres eksamen.”  

Et opgør med tankegangen om “evaluering som karakter”

Amy: “Vi skal tale om dine erfaringer med kompetencebaseret uddannelse og nogle af de konkrete løsninger, du har brugt til at udvikle dine studerende – især i simulationslaboratorierne, men også på tværs af programmet. Hvilke udfordringer identificerede du, da I begyndte overgangen til CBE, altså kompetencebaseret uddannelse, i jeres curriculum i Kansas?”

Dr. Klenke-Borgmann: “Jeg vil begynde med det, jeg virkelig satte pris på ved kompetencebaseret uddannelse – og det, der gjorde, at jeg ønskede at ændre vores fokus. I sin kerne handler kompetencebaseret uddannelse om det output, de studerende kan vise os: hvad de faktisk kan gøre.

Fokus flyttes dermed fra input – hvad vi fortæller dem, hvad vi underviser i, og hvilke mål vi formulerer – til de kompetencer, de reelt kan demonstrere.”

“Når det er sagt, var en af de store udfordringer – både for mig, de studerende og underviserne – at bevæge sig væk fra den traditionelle opfattelse af læring og evaluering som noget, der handler om en karakter: god, dårlig, bestået, ikke bestået. ‘Jeg fik 97 %’, ‘jeg fik 73 %’.

I kompetencebaseret uddannelse handler det i højere grad om, hvad du kan gøre, og hvad du kan demonstrere. Hvor mange forsøg det kræver, før du kan vise eller udføre det, kan være en iterativ proces. Tempoet kan være anderledes end hos den studerende ved siden af dig. Det kan være virkelig svært for de studerende at forstå – og det er også svært for underviserne.”

Amy: “Det er et stort skift – ikke kun i, hvordan vi underviser, men også i hvordan vores studerende lærer og modtager deres feedback og vurderinger. Det er en stor forandring for alle. Hvordan får du dem alle med på vognen?” 

Dr. Klenke-Borgmann: “En karakter har været valutaen for de studerendes motivation, for dem til at studere, øve eller hvordan de vil præstere. 

Desværre, for bedre eller dårligere, er deres motivation nogle gange at få den karakter. Uden karakteren er det svært for dem at forstå, ‘Hvad er min motivation, og hvad skal jeg opnå?’ Vi er nødt til virkelig at vise dem, hvad det betyder.”

Simulationsaktiviteter med SimZones 

Amy: “Du har arbejdet meget med SimZones-tilgangen i transformationen af dit simulationsprogram. Kan du forklare, hvordan du implementerede den, og hvordan du strukturerede forskellige læringsmodaliteter for at styrke læringsudbyttet?”

Dr. Klenke-Borgmann: “For dem, der ikke kender SimZones, er det en struktureret ramme, oprindeligt udviklet af Roussin og Weinstock. Rammen bruges til at planlægge og organisere et longitudinelt simulationsprogram med henblik på at opnå et kompetencebaseret resultat ved afslutningen af et læringsforløb. Den består af fem zoner.

Zone 0 handler grundlæggende om, at de studerende skal have den nødvendige basisviden, før de kan demonstrere eller udføre noget i praksis. Det kan for eksempel være viden opnået gennem undervisning, automatiseret feedback fra virtuel simulation eller lignende læringsaktiviteter.

Når de studerende har opnået dette niveau, bevæger de sig videre til Zone 1, som fokuserer på målrettet træning af psykomotoriske færdigheder. Her er træningen ikke nødvendigvis kontekstbaseret – det handler om at øve, øve og øve, for eksempel at administrere IV-medicin eller opsætte IV-væske.

Zone 2 løfter læringen et niveau højere. Her træner de studerende de psykomotoriske færdigheder fra Zone 1, men nu i en klinisk kontekst. Det kan være i en casebaseret situation, hvor de stadig har mulighed for at stoppe, starte, stille spørgsmål og få feedback fra undervisere eller medstuderende.

Når Zone 2 er gennemført, kan de studerende bevæge sig videre til Zone 3. Det er den type simulation, mange typisk forbinder med traditionel simulation: De får en prebriefing, gennemfører simulationen uden afbrydelser, og efterfølgende evalueres forløbet.

Zone 4 er ikke simulation i traditionel forstand. Her tager de studerende al deres viden og erfaring med ud i den kliniske praksis og anvender den i virkelige situationer.

Dette er naturligvis kun en kort introduktion til SimZones.”

Amy: “Jeg tror, at det nogle gange er der, vi ser den kognitive overbelastning. De studerende bliver kastet ind i en simulation, hvor de måske ikke har fået noget af den træning i Zone 1 eller 2, hvor de virkelig har fået eksponering og føler sig komfortable med at samle det hele. At give den feedback og coaching og skabe et godt fundament med muligheder for træning, som vi ved, at AACN (American Association of Colleges of Nursing) virkelig har talt for, vil blive så vigtigt.”

Opbygning af parathed til simulation med flere patienter ved hjælp af vrClinicals

Amy: “Du havde et specifikt kursus på højere niveau, hvor du bemærkede, at studerende ikke helt var klar til den traditionelle simulation. Kan du tale om den oplevelse med at opdage den udfordring og derefter hvordan du brugte denne tilgang og nogle simulationsaktiviteter til at afhjælpe det for dine studerende?” 

Dr. Klenke-Borgmann: “Her på University of Kansas School of Nursing, på det allersidste semester for vores senior-niveau sygeplejestuderende, har der i længere tid været en simulation med flere patienter som en del af pensum ved programmets afslutning. Helt i slutningen af programmet, når de er ved at gøre sig klar til eksamen og overgang til professionen. 

Da jeg overtog rollen som direktør, bemærkede jeg, at simulationen i sig selv var stærk. Den var veltilrettelagt, gennemtænkt, og underviserne gjorde et fremragende arbejde. Men de studerende kæmpede virkelig med at få alle elementerne til at hænge sammen: delegation, prioritering, psykomotoriske færdigheder fra hele uddannelsen, afbrydelser og beslutningstagning under pres.

Jeg tænkte, at hvis vi arbejder baglæns fra slutmålet og allerede fra semesterets begyndelse målrettet forbereder de studerende gennem SimZones, kan vi gøre dem klar til den komplekse og krævende simulation med flere patienter. Det var præcis den tilgang, vi valgte.

Vi startede med Zone 0. Vi kendte slutmålet: I Zone 3 skulle de studerende kunne gennemføre en simulation med flere patienter. Derfor arbejdede vi baglæns og sikrede, at de allerede ved semesterstart havde den nødvendige viden som fundament.

Derefter planlagde vi en laboratoriedag med fokus på målrettet træning af de psykomotoriske færdigheder, som de studerende skulle anvende i simulationen med flere patienter.

Her trænede de blandt andet skift af forbinding på centrale venekatetre, anlæggelse af nasogastrisk sonde, administration af IV-medicin og skift af tørre sårforbindinger. Det var færdigheder, vi vidste, de skulle bruge, og som de tidligere havde haft svært ved i simulationen – ofte fordi det var længe siden, de sidst havde udført dem i praksis. Det blev vores Zone 1.

Efter den målrettede træning bevægede vi dem videre til Zone 2: mere kontekstuelle læringsmiljøer, hvor de stadig kunne stoppe, starte og stille spørgsmål. Det var her, vrClinicals kom ind.

Vi vidste, at de udførte psykomotorisk træning i færdigheder i Zone 1, men vi ønskede stadig, at de skulle få en fremragende kontekstuel forberedelse med de kognitive færdigheder, der ville være nødvendige i simulationen med flere patienter. 

Vi oplevede, at placeringen af vrClinicals i Zone 2 skabte en vigtig bro mellem de psykomotoriske færdigheder i Zone 1 og den efterfølgende fysiske simulation med flere patienter i Zone 3. Det gjorde det muligt at samle de kognitive og praktiske færdigheder på en mere sammenhængende måde.

Amy: Jeg synes, at vrClinicals for Nursing er en så unik løsning, fordi den tilbyder denne kontekstuelle oplevelse, som du nævnte. For det er svært at forstå, når der opstår afbrydelser, og du er med én patient, skal du så se til en anden patient? Eller når en anden patient får en ændring i sin tilstand, hvordan påvirker det plejen af de andre tre patienter, du passer på? De studerende har ikke meget eksponering for det. 

At give dem kun én oplevelse i slutningen af semesteret, hvilket jeg tror er ret almindeligt i mange sygeplejeprogrammer uden muligheden for at praktisere og få den eksponering og kontekst, er en udfordring. Jeg tror, at det er det, du nævnte, at du har observeret, og jeg er meget spændt på at høre, at det er en løsning, du har struktureret, ved at blande det psykomotoriske færdighedslaboratorium også. 

Hvordan har dine undervisere og dine studerende reageret på at bruge vrClinicals på denne måde og måske på formatet generelt?

Dr. Klenke-Borgmann: Det var bestemt en overgang for os. Det var en stor forandring. Det var første gang, vi virkelig med vilje har integreret virtuel virkelighed i vores pensum her. Der var bestemt en læringskurve for mig og for de undervisere, der skulle lede det. Og det var også en læringskurve for de studerende. 

Det var interessant: Vi antog, at de studerende ville være meget mere avancerede end os, når det kommer til teknologi. Og der var bestemt studerende, der var det, men der var også mange, der virkelig havde brug for praktisk øvetid, vejledning, tutorials, endda mere end det, jeg forventede. 

Det var ikke bare en gruppe gamere, der kastede sig ud i det og vidste præcis, hvad de skulle gøre. Så de tutorials og den vejledning, som vrClinicals leverede, var bestemt nyttige og nødvendige for os og for de studerende. 

Fordi du ønsker, at oplevelsen skal fokusere på læring og tage deres beslutninger og alle de kognitive færdigheder, jeg nævnte: delegationer, prioriteringer, ikke på at løse tekniske problemer. Vi ønskede virkelig, at målet blev opfyldt uden at bruge al tiden på at løse tekniske problemer eller forklare, hvordan man styrer manuelle kontroller og lignende ting. 

Tutorials og vejledningen, der følger med vrClinicals, var en stor ressource i den henseende og hjalp alle med at opnå samme niveau og hastighed for endelig at kunne fordybe sig i læring. 

De nød det virkelig, og for mange studerende var det en ny oplevelse. De kunne lide det nye aspekt ved at øve ting, som de ikke altid har mulighed for at gøre i klinisk praksis eller endda i simulation, at kunne være i det immersive miljø. 

Jeg har hørt så mange studerende sige under feedback-sessioner: ‘Det er så svært at vide, hvor man skal starte.’ Jeg kan ikke fortælle dig, hvor mange gange studerende har sagt: ‘Jeg gik bare ind og kom til afdelingen og tænkte, hvad gør jeg? Hvor går jeg hen? Hvem ser jeg først? Hvordan starter jeg overhovedet?’ Jeg tror, at det er en stor værdi ved dette produkt i særdeleshed: den realisme. 

Evaluering af fremskridt med simulationsdata 

Amy: “Hvordan har undervisere og studerende reageret på den strukturerede tilgang? Ser I bedre resultater?”

Dr. Klenke-Borgmann: “Vi har endnu ikke alle de endelige data, men vi indsamler information fra simulationen med flere patienter. Vi bruger blandt andet en kompetencetjekliste til at evaluere de studerende. Den omfatter grundlæggende elementer som håndhygiejne, sikkerhed, principper for sikker medicinhåndtering, patientkommunikation og klinisk dømmekraft.

Derudover ser vi på mere avancerede færdigheder, som er særligt relevante ved programmets afslutning – for eksempel prioritering, håndtering af afbrydelser og evnen til at bevare overblik. Vi indsamler også data om de studerendes oplevede arbejdsbelastning og kognitive belastning efter simulationen med flere patienter ved hjælp af NASA Task Load Index (NASA-TLX), et anerkendt og valideret måleredskab.

Vi bad sidste års studerende om at udfylde indekset, og nu bruger vi det med de nuværende studerende for at se, om der er forskel i deres kognitive belastning efter den strukturerede forberedelse. Vi er meget interesserede i at se, om den målrettede tilgang har reduceret belastningen.

Jeg tror, at de studerende virkelig har værdsat, at vi nu har en struktureret, multimodal tilgang, hvor VR indgår som en naturlig del. I Zone 1 arbejder vi med målrettet færdighedstræning, og i Zone 2 anvender vi VR.

De studerende gennemfører to VR-sessioner med en uges mellemrum i Zone 2. Først arbejder de med tre patienter, og ugen efter øges kompleksiteten til fire patienter. På den måde er vrClinicals integreret direkte i den trinvise SimZones-tilgang. I den efterfølgende fysiske simulation med flere patienter bruger vi både standardiserede patienter og high-fidelity-simulatorer. Fra start til slut kombinerer vi altså flere modaliteter for at understøtte kompetenceudviklingen.”

Amy: “Jeg tror, at det, I har gjort, virkelig har udnyttet læringsudbyttet. Der er ting, som simulatorer kan gøre, og ting, som standardiserede patienter kan udføre. Der er ting, som VR kan tilbyde, og der er stadig funktioner, som færdighedstrænere kan opfylde. Så når du analyserer, hvilket resultat vi søger at opnå, er det meget vigtigt at tilpasse denne modalitet til resultatet. At finde løsninger og kombinere dem, som I har gjort, synes jeg virkelig viser et vidunderligt billede af, at der ikke kun er én mulighed.”